Приложение N 2. Заявление о назначении лица, осуществляющего постинтернатный патронат над несовершеннолетним (ей)

Приложение N 2

                                           Начальнику отдела охраны прав

                                           несовершеннолетних   комитета

                                           по  образованию администрации

                                           города              Мурманска

                                           _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

                                           ____________________________,

                                           зарегистрированного (ой)   по

                                           адресу: _____________________

                                заявление

     Прошу назначить меня лицом, осуществляющим постинтернатный патронат

   над несовершеннолетним (ей): ________________________________________

     ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О. несовершеннолетнего (ей, их), дата рождения)

     обучающимся (ейся) в ______________________________________________

                           (наименования учреждений профессионального

                                          образования)

     и проживающим (ей) по адресу: _____________________________________

   и  заключить  со мной договор о постинтернатном патронате в отношении

   несовершеннолетних.

     С условиями  организации постинтернатного патроната ознакомлен (а).

     Настоящим  во   исполнение   требований  Федерального   закона   от

   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О   персональных  данных"  я даю свое согласие

   отделу   охраны   прав   несовершеннолетних   комитета по образованию

   администрации  города  Мурманска  и  его группе лиц на обработку моих

   персональных  данных. Настоящее согласие выдано без ограничения срока

   его действия.

     "____" ___________ 20__ г.                _________________________

     Регистрационный номер _________

     "____" ___________ 201_ г.

     ____________________________________

     (подпись лица, принявшего заявление)