Приложение N 1. Заявление на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
проведения Конкурса молодежных
бизнес-проектов "КПД"

                                          Председателю комитета

                                          по экономическому развитию

                                          администрации города Мурманска

                                          ______________________________

                                          от ___________________________

                                Заявление

             участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"

   1. Название проекта _________________________________________________

   2. Автор (Ф.И.О.) ___________________________________________________

   3. Место учебы (работы) _____________________________________________

   4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность) _______

________________________________________________________________________

   5. Образование ______________________________________________________

   6. Дата рождения ____________________________________________________

   7. Паспортные данные: серия_______ номер______ кем выдан_____________

__________________________________________ дата выдачи _________________

   8. Номер   страхового   свидетельства  государственного   пенсионного

страхования ____________________________________________________________

   9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

   10. Адрес местожительства с индексом ________________________________

________________________________________________________________________

   11. Контактный телефон ______________________________________________

   12. Для осуществления проекта планирую привлечь собственные  средства

в размере ___ руб.

   13. Настоящим   гарантирую  достоверность   представленной   мной   в

заявлении информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии запрашивать

у  меня  и  в  уполномоченных  органах  власти  информацию,   уточняющую

представленные мною в нем сведения.

   Против включения информации в базы данных не возражаю.

   Дата _____________________

   Подпись __________________