Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 26.04.2012 N 173-ПП

"Приложение N 4

________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного контроля (надзора))

                                            "___" _____________ 20___ г.

__________________________                   (дата составления акта)

  (место составления акта)                   ___________________________

                                              (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

          центра технического обслуживания контрольно-кассовых

                               машин (ЦТО)

                                 N _____

 По адресу/адресам: ____________________________________________________

                          (место проведения проверки)

 На основании: _________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

 была проведена __________________________________ проверка в отношении:

               (плановая/внеплановая, документарная

               /выездная)

 _______________________________________________________________________

                   (наименование ЦТО)

 Дата и время проведения проверки:

 "_" ___ 20__ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ____

 "_" ___ 20__ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ____

 (заполняется  в  случае проведения проверок филиалов, представительств,

 обособленных структурных подразделений ЦТО)

 Общая продолжительность проверки: _____________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

 Акт составлен: ________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 (наименование органа государственного контроля (надзора))

 С  копией  приказа  о проведении проверки ознакомлен (-ы): (заполняется

 при проведении выездной проверки)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

 Лицо(-а), проводившее(-ие)проверку: ___________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

 проводившего (-их) проверку; в случае привлечения к участию к  проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,  отчества

 (последнее  при  наличии),  должности  экспертов   и/или   наименования

 экспертных  организаций  с  указанием   реквизитов   свидетельства   об

 аккредитации  и   наименование   органа   по   аккредитации,  выдавшего

 свидетельство)

 При проведении проверки присутствовали: _______________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 (фамилия,   имя,    отчество   (последнее   при   наличии),   должность

 руководителя,   иного   должностного   лица   (должностных   лиц)   или

 уполномоченного   представителя   ЦТО)

 В ходе проведения проверки:

 выявлены  нарушения  требований  порядка  технического  обслуживания  и

 ремонта  контрольно-кассовых  машин:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    выявлены факты невыполнения предписаний Управления по лицензированию

 Мурманской области  (с  указанием  реквизитов  выданных   предписаний):

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 нарушений не выявлено _________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического лица (ЦТО), проводимых

 органами  государственного  контроля (надзора), органами муниципального

 контроля,  внесена  (заполняется  при  проведении  выездной  проверки):

 ______________________    _____________________________________________

 (подпись проверяющего)    (подпись  уполномоченного  представителя ЦТО,

                            его   уполномоченного   представителя)

 Журнал учета проверок ____________________________, проводимых органами

                           (наименование ЦТО)

 государственного  контроля (надзора), органами муниципального контроля,

 отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

 ________________________     __________________________________________

   (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                                ЦТО, его уполномоченного представителя)

 Прилагаемые к акту документы:__________________________________________

                          ______________________________________________

                          ______________________________________________

 Подписи лиц, проводивших проверку:

 _________________________________________ _____________ _______________

  (должность должностного лица Управления)   (подпись)      (Ф.И.О.)

 _________________________________________ _____________ _______________

  (должность должностного лица Управления)   (подпись)      (Ф.И.О.)

 С  актом  проверки  ознакомлен(-а),  копию акта со  всеми  приложениями

 получил (-а): _________________________________________________________

               _________________________________________________________

               (фамилия,  имя,  отчество), должность руководителя, иного

               должностного  лица или уполномоченного представителя ЦТО)

                              "_____" __________ 20__ г. _______________

                                                               (подпись)

 Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                            проводившего(-их) проверку)"