Приложение N 9. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 27 мая 2014 г. N 1580 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
быть усыновителем и учёт граждан,
желающих усыновить ребенка (детей)"
(с изменениями от 27 мая 2014 г.)

                   Начальнику отдела охраны прав несовершеннолетних

                   комитета     по    образованию     администрации

                   города Мурманска

                   от _____________________________________________

                                  (ФИО гражданина)

                   паспорт: ______________________________________,

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

                   _______________________________________________,

                   проживающего по адресу:

                   ________________________________________________

                   ________________________________________________

                          Заявление

     Прошу  поставить   меня   на   учёт  в  качестве  кандидата  в

усыновители. Имею заключение

/-\

\-/ о возможности быть усыновителем,

/-\

\-/ о возможности быть опекуном (попечителем),

выданное мне ______________________________________________________

          (указывается орган опеки и попечительства по месту выдачи

                   заключения и дата выдачи заключения)

___________________________________________________________________

     Настоящим заявлением  во  исполнение  требований  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  своё

согласие  отделу  охраны   прав   несовершеннолетних   комитета  по

образованию   администрации  города  Мурманска  на  обработку  моих

персональных данных.

     Настоящее согласие выдано без ограничения срока его  действия.

________                          _____________              Ф.И.О.

 (дата)                             (подпись)