Приложение N 1. Запрос о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на земельном участке, здании или ином
недвижимом имуществе, находящемся в
муниципальной собственности города Мурманска,
и на земельном участке, государственная
собственность на который не разграничена"

                                  Председателю комитета градостроительства

                                  и территориального развития

                                  администрации города Мурманска

                                  от _____________________________________

                                  (для  физических  лиц  и  индивидуальных

                                  предпринимателей - Ф.И.О;

                                  для  юридических  лиц  -  полное и (или)

                                  сокращенное  наименование   юридического

                                  лица, форма организации;

                                  для   представителей  заявителя - данные

                                  документа,  подтверждающего   полномочия

                                  представителя)

                                  ________________________________________

                                  (адрес регистрации, для юридических лиц-

                                  фактический      адрес     осуществления

                                  деятельности)

                                  ________________________________________

                                             контактный телефон

                                  Запрос

            о заключении договора на установку и эксплуатацию

                          рекламной конструкции

1. Прошу  заключить   договор  на  установку   и   эксплуатацию  рекламной

конструкции:

1.1. Адрес установки рекламной конструкции _______________________________

1.2. Место  (вид  установки,  крепления)  установки  рекламной конструкции

__________________________________________________________________________

1.3. Тип рекламной конструкции ___________________________________________

1.4. Количество сторон рекламной конструкции _____________________________

1.5. Параметры рекламной конструкции (в м): высота _______ ширина ________

площадь ________ (в кв. м.)

2. Сведения о заявителе (физическом лице):

2.1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2.2. Наименование документа, удостоверяющего личность:

2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия ____ номер _____

выдан ____________________________________________________________________

2.4. Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

2.5. Телефон _____________________________________________________________

3. Сведения о заявителе (юридическом лице):

3.1. Наименование     и     организационно-правовая     форма    заявителя

__________________________________________________________________________

3.2. ОГРН ________________________________________________________________

3.3. ИНН/КПП _____________________________________________________________

3.4. Местонахождение _____________________________________________________

3.5. Юридический адрес ___________________________________________________

3.6. Телефон _____________________________________________________________

3.7. Руководитель ________________________________________________________

Приложения (в случае если с запросом обращается представитель заявителя):

   1. Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя;

   2. Копия документа,  удостоверяющего  права  (полномочия) представителя

заявителя.

"__" __________ 20__г.              Подпись заявителя: ___________________

М.П.