Приложение N 2. Заявление гражданина о временном назначении опекуном (попечителем)

Приложение N 2
к административному регламенту

                                Заместителю      главы      администрации

                                города  Мурманска - начальнику управления

                                _________________________________________

                                административного округа города Мурманска

                                от ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

     Заявление гражданина о временном назначении опекуном (попечителем)

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Гражданство ________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                               (когда и кем выдан)

     Место жительства ___________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     Место пребывания ___________________________________________________

                             (адрес места фактического проживания)

     прошу временно назначить меня опекуном (попечителем) _______________

     ____________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   администрации   города   Мурманска   и   ее  структурным

подразделениям на обработку и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем  заявлении  и в предоставленных мною документах.

                                          _______________________________

                                                  (подпись, дата)