Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 3
к административному регламенту

      Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

    стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо

      принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

       воспитание в иных установленных семейным законодательством

                     Российской Федерации формах

     Дата обследования "___" ________________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование __

     ____________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

     ____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     паспорт: ___________________________________________________________

                                (когда и кем выдан)

     место жительства __________________________________________________,

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     место пребывания ___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

       (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Образование ________________________________________________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     (место  работы  с  указанием адреса, занимаемой должности и рабочего

                                  телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

     составляет _____ кв.м, состоит из ____________ комнат, размер каждой

     комнаты: _________ А.м, ____________ А.м, _______ кв.м  на  этаже  в

     _________ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты,   сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и прочее) _______________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): __________________________.

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

     Наличие  для  ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий ________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

     ____________________________________________________________________

                 (характер взаимоотношений между членами семьи,

            особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.

     Личные  качества  гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

     ____________________________________________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

     ____________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

     ____________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

     ____________________________________________________________________

       (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование   _______________   (Ф.И.О.)

                                                 (подпись)

     Начальник отдела охраны прав несовершеннолетних

     комитета по образованию                   _______________   (Ф.И.О.)

                                                 (подпись)

                                                                    М.П.