Приложение N 1. Заявление гражданина (- ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Учёт граждан Российской Федерации, желающих
принять ребенка (детей) на воспитание в свою
семью, предоставление гражданам информации
о детях, оставшихся без попечения родителей,
состоящих на учёте в органе опеки и попечительства,
оказание содействия гражданам в подборе ребенка,
оставшегося без попечения родителей, для передачи его
на воспитание в семью граждан"

Отдел опеки и попечительства                                   

______________________________________________

(наименование органа государственной власти)     

комитета по образованию                                          

______________________________________________

администрации города Мурманска                            

______________________________________________

от ____________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (- ан) 

Заявление
гражданина (- ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Я (Мы), _______________________________________________________________________________                                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга) Гражданство __________________________ Паспорт: серия __________________ N ______________ ______________________________________________________________________________________                                                            (когда и кем выдан) и ____________________________________________________________________________________                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо                                                  в случае обращения обоих супругов) Гражданство __________________________ Паспорт: серия __________________ N ______________ ______________________________________________________________________________________                                                            (когда и кем выдан) Прошу (сим) оказать содействие в подборе ____________ ребенка/детей* (ненужное зачеркнуть) для                                                                 (количество детей)

оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (- ах) ребенка (детей), оставшегося (- ихся) без попечения родителей, обязуюсь (- емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

* Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).

"____" __________ 20 __ г.                                                                  ________ ______________________

                                                                                                                        (подпись (- и))