Приложение N 2. Заявка на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 2
к Положению
о порядке производства земляных работ,
временно нарушающих благоустройство территории
ЗАТО г. Североморск

                                  ЗАЯВКА

  N __________                             от "___" ___________ 201__ г.

  ______________________________________________________________________

     (наименование организации заказчика (застройщика), адрес, Ф.И.О.

                       руководителя, телефон, факс)

  прошу выдать разрешение на производство земляных работ для ___________

  ______________________________________________________________________

                             (характер работ)

  с ___________ 201__ г. по ___________ 201__ г. по ул. ________________

  на участке от __________________________ до __________________________

  протяженностью ______________________________________________________.

  Вид и объем вскрываемого покрытия ____________________________________

  _____________________________________________________________________.

   (проезжая часть, тротуар, газон, технический проезд и тому подобное)

  Подрядчик ____________________________________________________________

               (наименование организации, адрес, Ф.И.О. руководителя,

                                   телефон, факс)

  Гарантируем:

  1. Наличие   материалов,  рабочей  силы,  механизмов,  автотранспорта,

  необходимое  количество  щитов  для  ограждений,  пешеходных мостиков,

  предупреждающих средств безопасности (красные фонари, дорожные знаки и

  тому подобное), аншлагов при производстве земляных работ.

  2. Восстановление   покрытий   и   благоустройства   территории  после

  окончания  работ  в  соответствии  с  условиями  Ордера (Разрешения на

  аварийное вскрытие) на производство земляных работ.

  3. Представление  исполнительной  геодезической  съемки  на  все вновь

  построенные  или  реконструируемые  подземные инженерные коммуникации,

  сооружения, дороги, объекты благоустройства.

  Ответственные за выполнение работ:

  Заказчик (застройщик) ________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О., подпись, телефон)

  Подрядчик ____________________________________________________________

                    (должность Ф.И.О., подпись, телефон)

  Подпись заявителя ____________________________________________________