Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 20 марта 2015 г. N 760 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
"Предоставление информации, прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
выразивших желание установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах"
(с изменениями от 19 мая 2014 г., 20 марта 2015 г.)

      Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

      стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

    либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

        воспитание в иных установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

  Дата обследования "___" ____________ 20__ г.

  Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование ____

  ______________________________________________________________________

  Проводилось обследование условий жизни _______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

  _____________________________________________________________________,

                              дата рождения)

  паспорт: _____________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

  место жительства ____________________________________________________,

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

  _____________________________________________________________________,

  место пребывания _____________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания и проведения

  _____________________________________________________________________.

                              обследования)

  Образование __________________________________________________________

  Профессиональная деятельность ________________________________________

  ______________________________________________________________________

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности и рабочего

                                телефона)

  Жилая площадь, на которой проживает __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

  составляет _____ кв.м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:

  _____ кв.м, _____ кв.м, _____ кв.м. на ____ этаже в ____ этажном доме.

  Качество  дома  (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

  количество окон и прочее)

  ______________________________________________________________________

  Благоустройство  дома  и жилой площади (водопровод, канализация, какое

  отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _______________________.

  Санитарно-гигиеническое     состояние    жилой    площади    (хорошее,

  удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________

  Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты, уголка, места для сна, игр,

  занятий ______________________________________________________________

  На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

  проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

  Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ________________

                                                           (характер

  ______________________________________________________________________

    взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,

                        детей между собой и т.д.)

  Личные качества гражданина ___________________________________________

                               (особенности характера, общая культура,

  ______________________________________________________________________

                  наличие опыта общения с детьми и т.д.)

  Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ___________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  Дополнительные данные обследования ___________________________________

  ______________________________________________________________________

  Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном или

  попечителем   несовершеннолетнего   гражданина   либо  принять  детей,

  оставшихся  без  попечения  родителей,  в  семью  на воспитание в иных

  установленных  семейным  законодательством Российской Федерации формах

  ______________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

  ______________________________________________________________________

                              обстоятельств)

  Подпись лица, проводившего обследование    _______________    (Ф.И.О.)

            (указать должность)                 (подпись)

  Начальник отдела опеки и

  попечительства комитета по образованию     _______________    (Ф.И.О.)

                                                (подпись)

                                             М.П.