Приложение N 2. Анкета оценки удовлетворенности населения медицинской помощью в стационарных медицинских учреждениях (подразделениях) Мурманской области

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 15.12.2011 N 864

                               АНКЕТА

      оценки удовлетворенности населения медицинской помощью

      в стационарных медицинских учреждениях (подразделениях)

                         Мурманской области

            Сведения о пациенте (отметить нужное)

1. Пол

1) мужской

2) женский

2. Возраст пациента (полных лет):

Взрослый

1) до 35 лет

2) 36-35

3) старше

Ребенок

1) до 1 года

2) 2-4

3) 4-10

4) 10-15

5) 15-18

3. Место жительства:

1) город

2) поселок

3) село

4. Социальный статус:

1) работающий

2) неработающий

3) учащийся

4) неработающий пенсионер

5) работающий пенсионер

Ребенок посещает детское учреждение?

    1) да

    2) нет

5. В каком стационаре Вы находились на лечении?

______________________________________________________________________

6. Удовлетворяют ли Вас сроки ожидания плановой госпитализации?

1) Да

2) Нет

3) Ваш срок ожидания

______________________________________________________________________

7. Удовлетворяют ли Вас санитарно-бытовые условия стационара?

1) Да

2) Нет

8. Удовлетворены  ли  Вы  качеством  общения с  медицинским персоналом

стационара?

Младшим

1) Да

2) Нет

Средним

1) Да

2) Нет

Врачами

1) Да

2) Нет

9) Удовлетворены ли Вы больничным питанием?

1) Да

2) Нет

3) Частично

10. Приходилось  ли  Вам пользоваться платными медицинскими услугами в

стационарах?

1) Да

2) Нет

11. Почему Вы использовали личные средства при лечении в стационаре?

1) Бесплатного проведения услуги (лечения) не предлагали

2) Вас не устраивает качество предложенной бесплатной услуги (лечения)

3) Другое

______________________________________________________________________

12. Какие платные  медицинские услуги Вы оплачивали в период лечения в

стационаре?

1) Пребывание в отдельной комфортной палате

2) Наркоз

3) Диагностическое обследование (какое?)

______________________________________________________________________

4) Проведение операции (какой?)

______________________________________________________________________

5) Родоразрешение

6) Консультации врачей (каких?)

______________________________________________________________________

7) Медикаменты (какие?)

______________________________________________________________________

8) Перевязочный материал и шприцы

13. Удовлетворены ли Вы качеством медицинской помощи в стационаре?

1) Удовлетворен (а)

2) Не удовлетворен (а)

3) Затрудняюсь ответить