Приложение N 2

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 03.07.13 N 407

"Приложение N 4

к Порядку

Наименование медицинской организации _____________________________________

Факс с указанием кода города _____________________________________________

                                    Лист

  согласования выписывания лекарственных препаратов, изделия медицинского

 назначения и специализированные продукты лечебного питания, не включенных

                  в Справочник лекарственных препаратов

N п/п	ФИО пациента, дата рождения	Диагноз	Код МКБ 10	Код категории льгот	Международное непатентованное и торговое наименование заявляемого препарата	Потребность на 1 месяц	Период согласования (до 6-ти месяцев)	Дата заключения врачебной комиссии

Основание для составления заявки:

1. Тяжелое течение болезни

2. Отсутствие аналогов в Справочнике лекарственных препаратов

3. Наличие  у  пациента  верифицированной лекарственной непереносимости на

аналогичные препараты

(нужное подчеркнуть)

Приложение: Документальное  подтверждение  наличия  оснований  для  заявки

(предоставляется медицинской организацией)

1. Выписка  из  медицинской карты амбулаторного больного (истории развития

ребенка)

2. Копия  извещения*  о  побочном  действии,   нежелательной   реакции  ил

 отсутствии ожидаемого терапевтического  эффекта  лекарственного  средства

(предоставляется    при     наличии     верифицированной     лекарственной

непереносимости)

* Извещение  о  побочном  действии,  нежелательной  реакции или отсутствии

ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

ФИО:

Инициалы:

Должность и место работы:

N амбулаторной карты или истории болезни _________________

Адрес учреждения:

Пол:

М

Ж

Телефон:

Возраст: _____ Вес (кг): _______

Дата получения информации:

Беременность

Срок беременности

Лечение:

амбулаторное

стационарное

_________ недель

самолечение

Нарушение функции печени

да

нет

Сообщение:

первичное

не известно

повторное (дата первичного

Нарушение функции почек

да

нет

__________)

не известно Аллергия (указать на что):

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 1, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/_____/

/_____/

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/_____/

/_____/

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/_____/

/_____/

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/_____/

/_____/

/_____/

/_____/

/_____/

/_____/

/_____/

/_____/

/_____/

/_____/

Описание HP:

Дата начала HP: _____/_____/_____ Дата разрешения: _____/_____ /_____

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением HP?

да

нет

ЛС не отменялось

неприменимо

Отмечено ли повторение HP после повторного назначения ЛС?

да

нет

ЛС повторно не

назначалось

неприменимо

Предпринятые меры:

Отмена сопутствующего лечения

Без лечения

Лекарственная терапия

Отмена подозреваемого ЛС

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое

вмешательство)

Снижение дозы подозреваемого ЛС

Другое, указать

______

Лекарственная терапия HP (если понадобилась)

Исход:

выздоровление без последствий

смерть

улучшение состояния

не известно

состояние без изменений

не применимо

выздоровление с последствиями

(указать) _______

Критерий серьезности (отметьте, если это

подходит):

врожденные аномалии

смерть

инвалидность/нетрудоспособность

угроза жизни

не применимо

госпитализация или ее продление

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с HP (пожалуйста приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственны взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также, дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.