Приложение N 4. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 05.05.2014 N 230

      Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

              N__________ от "______" ___________ 20__г.

_________________________________________________________________________

          (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

____________________    ________________________    _____________________

   (шифр пациента)           (дата рождения)          (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

      (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

___________________                             _________________________

    (полис ОМС)                                         (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

               (адрес регистрации/места жительства)

_________________________________________________________________________

                       (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

      (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

           в сфере здравоохранения выдавшего направление)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

__________________________                                 ______________

(ФИО должностного лица)               М.П.                  (должность)