Приложение N 7. Рекомендуемая форма выписки из медицинской организации (на бланке учреждения)

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 05.05.2014 N 230

         Рекомендуемая форма выписки из медицинской организации

                        (на бланке учреждения)

Дата "__" _______________ 20_г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Серия _________________ N паспорта ___________________________________

4. Полис ________________________________________________________________

5. Адрес ________________________________________________________________

6. Телефон ______________________________________________________________

7. Профессия, должность _________________________________________________

8. МКБ-10 _______________________________________________________________

9. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера) _______________________________

10. Данные анамнеза заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Диагноз:

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Данные обследования:

- подтверждение проходимости маточных труб: краткое описание из протокола

лапароскопической операции  (или заключение  гистеросальпингографического

исследования), при отсутствии (при хирургическом удалении)  маточных труб

заключение   из   протокола   проведенных   операций.   В  случае наличия

гидросальпинкса выполняется тубэктомия.

- ультразвуковое исследование органов малого таза (описание), при наличии

субсерозных  и  интерстициальных  миоматозных  узлов размерами более 4 см

решается вопрос об оперативном лечении;

- группа крови, резус-фактор;

- клинический анализ крови;

- общий анализ мочи;

- коагулограмма;

- анализ крови биохимический;

- анализы крови на сифилис;

- ВИЧ;

- гепатиты В и С;

- анализ крови на ФСГ;

- уровень антимюллерова гормона (возраст более 35 лет и по показаниям);

- пролактин;

- ТТГ (анализы крови на гормоны (на 2-3 день цикла);

- исследование на флору из уретры и цервикального канала влагалища

(микроскопический метод);

- исследование на хламидии методом ПЦР, бактериальный посев на микоплазму

и уреаплазму;

- цитологическое исследование мазков шейки матки;

- обследование  на  внутриутробные  инфекции: антитела IgG и IgM к вирусу

простого герпеса типов 1, 2; вирусу краснухи и цитомегаловирусу;

- заключение  терапевта  о  состоянии  здоровья и возможности вынашивания

беременности ____________________________________________________________

                    (учитывая данные врачей-специалистов,

________________________________________________________________________;

      (флюорография органов грудной клетки в течение 12 месяцев)

________________________________________________________________________;

                   (заключение электрокардиограммы)

- маммография  (УЗИ молочных желез до 35 лет), по показаниям консультация

маммолога.

Для мужа:

- спермограмма _________________________________________________________;

- группа крови, резус-фактор;

- анализы крови на сифилис;

- ВИЧ;

- гепатиты В и С:

- обследование на урогенитальные инфекции;

- заключение уролога (с оценкой спермограммы) ___________________________

_________________________________________________________________________

Для супружеской пары  старше 35 лет и женщинам, имеющим в анамнезе (в том

числе у  родственников)  пороков  развития  плода,  хромосомные болезни -

заключение генетика _____________________________________________________

12. Заключение врачебной комиссии учреждения от _______________________ N

________________________________________________________________________;

                           (заключение)

Место печати                    Лечащий врач ____________________________

(круглая печать учреждения)

                                Руководитель женской консультацией ______

                                Главный врач ____________________________