Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 05.05.2014 N 230

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Мурманской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на обработку персональных данных

    Я __________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Министерству здравоохранения Мурманской области на обработку

и  использование  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении, с целью

организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                           (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                 серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                     контактный телефон)

6. Наименование  страховой медицинской  организации, серия и номер полиса

страхового  медицинского обязательного  страхования граждан пациента (при

наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                               телефон)

9. Дата рождения законного представителя

_________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

  Примечание: пункты  с 8 по 11 заполняются  в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Об   ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

  (нужное подчеркнуть)

    На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

                                  (нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

              Подпись пациента ______________/____________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента ________________________________________

зарегистрированы ______________________________________________________

                             (N Талона на оказание ВМП)

                Принял

              _______________________ _____________________

              (дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------(линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента ________________________________________

_______________________________________________________________________

                      (N Талона на оказание ВМП)

Принял     _________________________      _______________________

            (дата приема заявления)        (подпись специалиста)