Приложение N 5. Заявление пациента о направлении на лечение

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 05.05.2014 N 230

                (рекомендуемая форма изложения)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Мурманской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, __________________________________________________, проживающий по

                 (фамилия, имя, отчество),

адресу _________________________________________________________________,

прошу направить меня в специализированное медицинское учреждение

_________________________________________________________________________

           (указать медицинское учреждение (при желании))

на оказание ЭКО _________________________________________________________

                  (указать специализированной или высокотехнологичной)

медицинской помощи.

    Контактная информация:

- почтовый адрес для направления письменных ответов

- номер контактного телефона (при наличии)

- электронный адрес (при наличии)

    Дата                                                           Подпись