Приложение. Заявление медицинской организации на рассмотрение назначения жизненно необходимых лекарственных препаратов (ЛП), медицинских изделий (МИ) и специализированных продуктов лечебного питания (СПЛП), не входящих в льготные перечни, утвержденные федеральными и региональными нормативными правовыми актами, не входящих в утвержденную заявку медицинской организации (СЗ) и по торговым наименованиям (ТРН)

Приложение
к Порядку
оформления и передачи документов
для рассмотрения Комиссией

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 медицинской организации на рассмотрение назначения жизненно необходимых

        лекарственных препаратов (ЛП), медицинских изделий (МИ) и

   специализированных продуктов лечебного питания (СПЛП), не входящих в

 льготные перечни, утвержденные федеральными и региональными нормативными

     правовыми актами, не входящих в утвержденную заявку медицинской

            организации (СЗ) и по торговым наименованиям (ТРН)

ШТАМП МО

Наименование МО __________________________________ код МО |

Фамилия, имя, отчество пациента

__________________________________________________________________________

Место жительства пациента (город, район)

__________________________________________________________________________

Дата рождения пациента	N страхового полиса	СНИЛС	Код категории льготы

                 II. ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ ЛП, МИ, СПЛП

ЛП (МНН)/ИМН/СПЛП

форма выпуска, ед. изм. __________________________________________________

Код МКБ __________________________________________________________________

Клинический диагноз (основной, сопутствующие заболевания, осложнения):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Цель назначения (нужное подчеркнуть): базисная, небазисная терапия,

Ф.И.О.,специальность врача, рекомендовавшего и/или назначившего ЛП/МИ/СПЛП

__________________________________________________________________________

ДЛЯ ЛП - наличие  в  актуальном  перечне  жизненно необходимых и важнейших

лекарственных препаратов _________________________________________________

Наличие в стандартах медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения

____________________________________________ (указать приказ Минздрава РФ)

Соответствие показаний к применению ЛС диагнозу __________________________

и наличие/отсутствие противопоказаний по возрасту ________________________

   Ранее назначались ЛП:

Название ЛП из Перечня	Дата назначения	Суточная доза	Продолжительность курса лечения (дни)	Проявления (подробная запись)
				неэффективности	непереносимости

   Наличие  консультации  главного  внештатного  специалиста  Министерства

здравоохранения Мурманской области (Ф.И.О.) _____________________________.

             III. ДАННЫЕ ПО РАСЧЕТУ ПОТРЕБНОСТИ В ЛП/МИ/СПЛП

	Медицинская организация	К проекту решения Комиссии
Наименование ЛП (МНН)/МИ/СПЛП
Форма выпуска, ед. изм. <*>
Путь введения
Разовая доза (ед. изм.)
Суточная доза (ед. изм.)
Месячная доза (ед. изм.)
Курсовая доза (ед. изм., упаковка)
Длительность курса (дни)
Примерная средняя стоимость курса лечения на 1 месяц на фармрынке Мурманской области (руб.)
Даты разрешения: от ____ до _______

<*> табл., др., амп., мл и др.

Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________________

Ф.И.О. зав. поликлиническим отделением (поликлиникой) ____________________

Дата и N решения ВК

Контактный телефон в МО

МП МО

Наименование ТО __________________________________________________________

Ф.И.О. эксперта ТО _______________________________________________________