Приложение. Протокол заседания Комиссии

Приложение
к Порядку
работы Комиссии Приказа МЗ МО
от 18 августа 2014 года N 406

      Утверждаю:

Министр здравоохранения

Мурманской области

_______ Перетрухин В.Г.

от _____________ 20__г.

                                 ПРОТОКОЛ

                          N _____ ОТ ____ 20__Г.

Состав Комиссии: ___________________________

Секретарь Комиссии: ________________________

Повестка дня:

1. Рассмотрение поступивших заявлений

Наименование ТО

Наименование учр. здр., код учр. здр.

N страхового полиса пациента

N СНИЛС

Код категории льготы пациента

Наименование ЛП (МНН). ИМН, ПС

Форма выпуска и дозировка ЛП

Курсовая доза (амп., табл., др. и т.д.)

Количество доз в упаковке

Количество упаковок на весь курс

Решение Комиссии (разрешен о/отказ)

Даты разрешения (от, до)

Обоснование отказа

на 1 мес.

на разрешенный курс лечения

от

до

<*> Для  закупа  и  отпуска  из  аптечных  организаций  дробное количество

округляется до целой упаковки в большую сторону.

Члены Комиссии: ___________________________

Секретарь Комиссии: _______________________

<< Приложение 2. Порядок работы комиссии по проведению ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части организации...		Приложение 3. >> Порядок оформления и передачи документов для рассмотрения Комиссией по проведению ведомственного контроля качества и безопасности...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 18 августа 2014 г. N 406 "О создании комиссии по проведению...