Приложение N 4. Формы протоколов ультразвукового исследования плода в сроки гестации 11-13 недель и 6 дней в 2/3 триместрах беременности

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 05.05.2014 N 232

                                 ПРОТОКОЛ

                СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

                     БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ В 1 ТРИМЕСТРЕ

"___" __________ 20__г.                   N исследования _________________

Ф.И.О. пациентки _____________________________________________ возраст лет

Первый день последней менструации _________

Срок беременности _____ нед. дн. __________

Предполагаемая дата родов "__" ___________ 20__г.

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

В полости матки: визуализируется, не визуализируется плод (ы)

Копчико-теменной размер плода _________мм, соответствует, не соответствует

менструальному сроку беременности

Частота сердечных сокращений плода ударов в 1 мин

Толщина воротникового пространства _______ мм

АНАТОМИЯ ПЛОДА (описание)

Кости свода черепа _______________________________________________________

"Бабочка" ________________________________________________________________

Кости носа _______________________________________________________________

Позвоночник ______________________________________________________________

Желудок __________________________________________________________________

Передняя брюшная стенка __________________________________________________

Мочевой пузырь ___________________________________________________________

Конечности _______________________________________________________________

Желточный мешок: визуализируется, не визуализируется

Средний внутренний диаметр желточного мешка ___ мм

Преимущественная  локализация  хориона: передняя,  задняя,  правая,  левая

боковая стенки, дно матки, область внутреннего зева

Структура хориона: не изменена, изменена _________________________________

Кровоток в венозном протоке ______________________________________________

Кровоток в артериях пуповины _____________________________________________

Особенности строения шейки матки, стенок матки и придатков

__________________________________________________________________________

Визуализация: удовлетворительная, затруднена

Особенности: _____________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________________

Ф.И.О. врача, подпись ____________________________________________________

                    СХЕМА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

                  БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ВО 2-3 ТРИМЕСТРАХ.

Дата исследования ____________________ N ____________________ исследования

Ф.И.О. _____________________________ Возраст _____________________________

Первый день последней менструации ________ Срок беременности ________ нед.

Имеется _________ живой (ые) плод (ы) в головном/тазовом предлежании

ФЕТОМЕТРИЯ:

Бипариетальный размер головы ____ мм

Окружность головы ______ мм

Лобно-затылочный размер _____ мм

Диаметр/окружность живота ______ мм

Длина бедренной кости: левой _____ мм правой _______ мм

Длина костей голени: левой _______ мм правой _______ мм

Длина плечевой кости: левой ______ мм правой _______ мм

Длина костей предплечья: левого _____ мм правого _______ мм

Размеры плода: соответствуют _____ нед.

непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности

АНАТОМИЯ ПЛОДА (описание):

Боковые желудочки мозга __________________________________________________

Мозжечок _________________________________________________________________

Большая цистерна _________________________________________________________

Лицевые структуры: профиль _______________________________________________

Носогубный треугольник ___________________________________________________

Глазницы _________________________________________________________________

Позвоночник ______________________________________________________________

Легкие ___________________________________________________________________

Оценка 4-камерного среза сердца __________________________________________

среза через три сосуда ___________________________________________________

Желудок __________________________________________________________________

Кишечник _________________________________________________________________

Мочевой пузырь ___________________________________________________________

Почки ____________________________________________________________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке

__________________________________________________________________________

ПЛАЦЕНТА. ПУПОВИНА. ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:

Плацента  расположена  по  передней,  задней  стенке матки, больше справа/

слева, в дне на _______ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до ________ мм

Структура плаценты _______________________________________________________

Степень зрелости _____________________, что соответствует/не соответствует

сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие

Индекс амниотической жидкости _________________________________________ см

Пуповина имеет ____________________________________________________ сосуда

Допплерометрия:

Артерии пуповины (ИР)

Правая маточная артерия (ИР)

Левая маточная артерия (ИР)

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: данных не обнаружено

Обнаружены: ______________________________________________________________

ШЕЙКА И СТЕНКИ МАТКИ:

особенности строения _____________________________________________________

ОБЛАСТЬ ПРИДАТКОВ ________________________________________________________

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная/затруднена

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача подпись _____________________________________________________