Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 4

                                                                Утверждена

                                         приказом Министерства образования

                                                и науки Мурманской области

                                                      от 04.06.2015 N 1150

                                                                   (форма)

                                                  Министерство образования

                                                и науки Мурманской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о прекращении осуществления образовательной деятельности

__________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата _________________________________

Место нахождения лицензиата ______________________________________________

                           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

__________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и место

нахождения филиала лицензиата (1) ________________________________________

                            (указывается полное и (в случае, если имеется)

                                 сокращенное наименование и адрес места

                                      нахождения филиала лицензиата)

сообщаю  о   прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой  ранее  в соответствии с лицензией (временной лицензией) на

осуществление     образовательной     деятельности     или     приложением

(приложениями)  N________________________________  к  лицензии  (временной

лицензии)    на    осуществление    образовательной     деятельности    от

"__" _______ 20__г. N_________ серия _________, номер бланка ____________,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                      образовательной деятельности)

выданной _________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _________________________

Прошу  направить  информацию  о  прекращении  действия лицензии (временной

лицензии)  на  осуществление  образовательной  деятельности или приложения

(приложений)   к   ней   в    форме    электронного    документа:   да/нет

__________________________________________________________________________

Дата заполнения "__" ________ 20__г.

____________________    _____________________    _________________________

     (должность         (подпись руководителя     (фамилия, имя, отчество

    руководителя         лицензиата или иного          (при наличии)

лицензиата или иного     лица, имеющего право     руководителя лицензиата

лица, имеющего право     действовать от имени    или иного лица, имеющего

действовать от имени          лицензиата)           права действовать от

     лицензиата)                                      имени лицензиата)

М.П.

(1) Заполняется   лицензиатом   в   случае,   если   лицензиат   прекратил

осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием

информации отдельно по каждому филиалу. В  случае если лицензиат прекратил

осуществлять   образовательную   деятельность    полностью,    раздел   не

заполняется.