Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 4

                                                                Утверждена

                                         приказом Министерства образования

                                                и науки Мурманской области

                                                      от 04.06.2015 N 1150

                                                                   (форма)

                                                  Министерство образования

                                                и науки Мурманской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о прекращении осуществления образовательной деятельности

__________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата _________________________________

Место нахождения лицензиата ______________________________________________

                           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

__________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и место

нахождения филиала лицензиата (1) ________________________________________

                            (указывается полное и (в случае, если имеется)

                                 сокращенное наименование и адрес места

                                      нахождения филиала лицензиата)

сообщаю  о   прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой  ранее  в соответствии с лицензией (временной лицензией) на

осуществление     образовательной     деятельности     или     приложением

(приложениями)  N________________________________  к  лицензии  (временной

лицензии)    на    осуществление    образовательной     деятельности    от

"__" _______ 20__г. N_________ серия _________, номер бланка ____________,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                      образовательной деятельности)

выданной _________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _________________________

Прошу  направить  информацию  о