Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

                                                                Утверждена

                                         приказом Министерства образования

                                                и науки Мурманской области

                                                      от 04.06.2015 N 1150

                                                                   (форма)

                                                  Министерство образования

                                                и науки Мурманской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление

                       образовательной деятельности

    Прошу предоставить (нужное отметить):

/-\ заверенную  (заверенные)  копию  (копии) лицензии (временной лицензии)

| | на осуществление образовательной деятельности от "__" _________ 20__г.

\-/ N__________________  серия  ___________________,     номер      бланка

    _____________________________________________________________________,

          (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

                осуществление образовательной деятельности)

    и приложения (приложений) N_______________ к ней, выданной (выданного,

    выданных)  Министерством  образования  и   науки  Мурманской  области;

/-\ заверенную  (заверенные)   копию   (копии)   приложения   (приложений)

| | N____________________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление

\-/ образовательной деятельности от "__" __________ 20__г. N______________

     серия _________________________, номер  бланка

    _____________________________________________________________________,

           (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

                 осуществление образовательной деятельности)

    выданного    (выданных)    Министерством     образования    и    науки

    Мурманской области

Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) _______________________________________

                            (указывается полное и (в случае, если имеется)

                                 сокращенное наименование, в том числе

                                   фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата _________________________________

Место нахождения лицензиата ______________________________________________

                           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _________________________

Прошу   направить   заверенную   (заверенные)   копию   (копии)   лицензии

(временной  лицензии)  на  осуществление  образовательной  деятельности  и

(или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа:

да/нет ___________________________________________________________________

Дата заполнения "__" ________ 20__г.

____________________    _____________________    _________________________

     (должность         (подпись руководителя     (фамилия, имя, отчество

    руководителя         лицензиата или иного          (при наличии)

лицензиата или иного     лица, имеющего право     руководителя лицензиата

лица, имеющего право     действовать от имени     или иного лица, имеющего

действовать от имени          лицензиата)           права действовать от

     лицензиата)                                      имени лицензиата)

М.П.