Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Мурманска
от 17.06.2015 N 1615

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации, прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
выразивших желание установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах"

                                Начальнику отдела опеки и попечительства

                                комитета по образованию

                                администрации города Мурманска

                                от _______________________________________

                                            (Ф.И.О. гражданина)

                                паспорт: ________________________________,

                                         (серия, номер, кем и когда выдан)

                                проживающего по адресу: __________________

                                Заявление

   Прошу   поставить  меня   на   учёт  в  качестве  кандидата  в  опекуны

(попечители, приёмные родители). Имею заключение

/-\о возможности быть опекуном (попечителем),

\-/

/-\о возможности быть усыновителем,

\-/

выданное мне _____________________________________________________________

               (указывается орган опеки и попечительства по месту выдачи

                         заключения и дата выдачи заключения)

__________________________________________________________________________

________________                               _____________        Ф.И.О.

     (дата)                                      (подпись)