Приложение N 2. Заявление на предоставление социальной поддержки по обслуживанию в общем отделении банного комплекса ЗАТО г. Североморск с 50% скидкой в оплате банных услуг

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальной поддержки
отдельным категориям граждан по их обслуживанию
в общем отделении банного комплекса ЗАТО г. Североморск,
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 26.02.2014 N 143

                                      Главе администрации ЗАТО

                                      г. Североморск

                                      от _______________________________

                                      проживающего (ей) по адресу: _____

                                      __________________________________

                                      телефон __________________________

                                      паспорт: серия _______ N _________

                                      когда выдан: _______ кем выдан ___

                                      __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу  предоставить  социальную  поддержку  по  обслуживанию  в  общем

  отделении банного комплекса ЗАТО г. Североморск с 50% скидкой в оплате

  банных услуг на период:

  с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

  Являюсь ______________________________________________________________

                           (указать льготную категорию)

  К заявлению прилагаю:

  1. ___________________________________________________________________

  2. ___________________________________________________________________

  3. ___________________________________________________________________

  4. ___________________________________________________________________

  В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

  персональных  данных"  согласен (а)  на обработку персональных данных,

  переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций),

  обладающих  необходимыми  сведениями  для установления и осуществления

  мер социальной поддержки.

  Дата ______________         Подпись заявителя ______________

  Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г.

  Документы принял специалист: ___________________ _____________________

                                    (Ф.И.О.)       (подпись специалиста)