Приложение N 1.Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта осмотра объекта"

                            Заместителю главы администрации города

                            Мурманска - начальнику      управления

                     ____________________ административного округа

                    (для юридических лиц - наименование заявителя)

                     _____________________________________________

                                 почтовые реквизиты, телефон/факс;

                     _____________________________________________

                           для физических лиц - Ф.И.О. гражданина,

                     _____________________________________________

                                  паспортные данные, телефон/факс)

                              Заявление

     Прошу       выдать         акт           осмотра      объекта

_________________________________________________________________,

       (наименование объекта, функциональное назначение)

расположенного __________________________________________________.

     При этом сообщаю:

     Сроки       установки, работ        по        благоустройству

объекта _________________________________________________________.

                   (дата начала и дата окончания работ)

     Эксплуатация     объекта     в   соответствии   с   договором

от _________ N_____возложена на __________________________________

                                (наименование и адрес организации)

_________________________________________________________________.

Работы по озеленению, рекультивации   карьеров, разметке  проезжей

части   дорог, устройству   верхнего   покрытия  дорог, тротуаров,

хозяйственных, игровых и  спортивных  площадок, а   также  отделки

элементов   фасадов   зданий   должны быть выполнены (при переносе

сроков выполнения работ):

Работы	Единица измерения	Объем работ	Срок выполнения
1	2	3	4

     Претензий к заказчику, подрядчику    и    другим   участникам

строительства, наладки, пуска и приемки объекта у застройщика нет.

     Приложение:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

7. _______________________________________________________________

________________                                 _________________

     (дата)                                          (подпись)