Приложение N 2. Заявка на участие в Конкурсе на предоставление грантов начинающим предпринимателям

Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях проведения
Конкурса на предоставление грантов начинающим
предпринимателям

                              Председателю комитета по экономическому

                              развитию администрации города Мурманска

                              от ____________________________________

                               ______________________________________

Заявка
на участие в Конкурсе на предоставление грантов начинающим предпринимателям (для участников - зарегистрированных предпринимателей)

     1. Название проекта ____________________________________________

     2. Автор (наименование организации, ИП) ________________________

     3. Дата регистрации предприятия/предпринимателя ________________

     4. Учредители (ФИО, дата рождения, паспортные данные) __________

_____________________________________________________________________

     5. Основные виды деятельности (ОКВЭД) __________________________

     6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) _________

     7. Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,

регистрационный номер) ______________________________________________

_____________________________________________________________________

     8. Юридический адрес ___________________________________________

     9. Почтовый (фактический) адрес ________________________________

     10. Контактный телефон _________________________________________

     11. Для осуществления проекта планируется привлечь собственные

средства в размере _____________________________________________ руб.

     12. Настоящим гарантирую достоверность представленной в

заявлении информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии

запрашивать у меня и в уполномоченных органах власти информацию,

уточняющую представленные мною в нем сведения.

     13. Против включения информации в базы данных не возражаю.

     14. Настоящим гарантирую следующее:

     - задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам

в бюджеты всех уровней, просроченные финансовые обязательства перед

кредитными организациями отсутствуют, исполнительное производство не

возбуждено;

     - не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     - деятельность не приостановлена, на имущество арест не наложен;

     - процедуры реорганизации, ликвидации, несостоятельности

(банкротства) не проводится.

     15. Настоящим подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями

предоставления гранта и требованиями, предъявляемыми к

грантополучателям.

Дата _______________________

___________________________________________________________ _________

                         (Ф.И.О.)                           (Подпись)