Приложение N 1. Заявка на участие в Конкурсе на предоставление грантов начинающим предпринимателям

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях проведения
Конкурса на предоставление грантов начинающим
предпринимателям

                              Председателю комитета по экономическому

                              развитию администрации города Мурманска

                              от ____________________________________

                               ______________________________________

Заявка
на участие в Конкурсе на предоставление грантов начинающим предпринимателям (для участников - физических лиц)

     1. Название проекта ____________________________________________

     2. Автор (Ф.И.О.) ______________________________________________

     3. Место учебы (работы) ________________________________________

     4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность) __

_____________________________________________________________________

     5. Образование (общее/средне-специальное/высшее) _______________

     6. Дата рождения _______________________________________________

     7. Паспортные данные: серия _____ номер _____ кем выдан ________

__________________________________ дата выдачи ______________________

     8. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного

страхования _________________________________________________________

     9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________

     10. Адрес местожительства/регистрации __________________________

_____________________________________________________________________

     11. Контактный телефон _________________________________________

     12. Для осуществления проекта планирую привлечь собственные

средства в размере _____________________________________________ руб.

     13. Настоящим гарантирую достоверность представленной мной в

заявлении информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии

запрашивать у меня и в уполномоченных органах власти информацию,

уточняющую представленные мною в нем сведения. Против включения

информации в базы данных не возражаю.

     14. Настоящим гарантирую, что не имею задолженности по налогам,

сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней,

просроченных финансовых обязательств перед кредитными организациями,

а также, что не являюсь участником соглашений о разделе продукции, в

отношении меня не возбуждено исполнительное производство, на

имущество не наложен арест, не нахожусь в стадии несостоятельности

(банкротства).

     15. Настоящим подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями

предоставления гранта и требованиями, предъявляемыми к

грантополучателям.

Дата _______________________

___________________________________________________________ _________

                         (Ф.И.О.)                           (Подпись)