Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования город Мурманск, а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории муниципального образования город Мурманск, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 27 июня 2017 г. N 2062 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 27 июня 2017 г.)

                          Форма заявления

     о выдаче разрешения на использование земель или земельных

     участков,  находящихся   в  собственности  муниципального

     образования  город  Мурманск, а также земельных участков,

     государственная собственность на которые не разграничена,

     расположенных на  территории  муниципального  образования

     город Мурманск, без предоставления  земельных  участков и

                      установления сервитута

                         Председателю                   комитета

                         градостроительства  и  территориального

                         развития администрации города Мурманска

                         от <1> _______________________________,

                                 фамилия, имя и (при наличии)

                                            отчество

                         место жительства:

                         ______________________________________,

                         (индекс, страна/республика, край,

                         область, населенный пункт, улица,

                         дом, корпус, квартира)

                         реквизиты    документа, удостоверяющего

                         личность                    гражданина:

                         _______________________________________

                                 наименование документа

                         серия ___________ номер _______________

                         выдан "_____" ____________________ года

                         ______________________________________.

                                       (кем выдан)

                         от <2> _______________________________,

                                наименование юридического лица

                         место  нахождения   юридического  лица:

                         _______________________________________

                         ______________________________________,

                         государственный  регистрационный  номер

                         записи о  государственной   регистрации

                         юридического     лица      в     едином

                         государственном реестре юридических лиц

                         ___________________________________<3>,

                         идентификационный номер

                         налогоплательщика ________________<3> .

                         Почтовый адрес_________________________

                                            почтовый индекс

                         _______________________________________

                           субъект Российской Федерации, город

                         _______________________________________

                         (волость  и  т.п.),  улица   (проспект,

                         переулок и т.п.), дом (владение и т.п.)

                          и (или) адрес электронной почты номер

                         телефона   для   связи   с   заявителем

                         ________________________________<1><2>.

                           Заявление

     о выдаче разрешения на использование земель или земельных

     участков,  находящихся   в  собственности  муниципального

     образования город Мурманск, а также  земельных  участков,

     государственная собственность на которые не разграничена,

     расположенных на  территории  муниципального  образования

     город Мурманск, без предоставления земельных  участков  и

                   установления сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование

________________________________________________________________

_______________________________________________________________,

   (земель, земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым N_________________________________________________

               (в случае использования всего земельного участка)

________________________________________________________________

(указать  координаты  характерных  точек границ территории, если

             предполагается использование земель

________________________________________________________________

                  или части земельного участка)

для целей ______________________________________________________

           (указать   цель   использования   земельного  участка

                     (части земельного участка)

________________________________________________________________

на срок ________________________________________________________

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я предупрежден (а)  об  ответственности  за   представление

ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований

Федерального закона   от   27.07.2006 N 152-ФЗ   "О персональных

данных" даю (даем) свое согласие администрации города  Мурманска

и ее структурным подразделениям на обработку  моих  персональных

данных, указанных в заявлении.

     С    персональными     данными     может      производиться

автоматизированная и  неавтоматизированная  обработка. Настоящее

согласие выдано  без  ограничения  срока  его  действия. Я  могу

отозвать вышеуказанное  согласие, предоставив   в  администрацию

города Мурманска заявление в простой письменной форме <1>.

     Приложение:

     а) документ, удостоверяющий  личность  гражданина  (паспорт

гражданина   Российской   Федерации,   удостоверяющий   личность

гражданина  Российской   Федерации   на   территории  Российской

Федерации);

     б) документ,  удостоверяющий     личность     представителя

заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя, в  случае,  если  заявление  подается  представителем

заявителя;

     в) схема  границ  предполагаемых к использованию земель или

части земельного  участка  на  кадастровом  плане  территории  с

указанием  координат  характерных  точек  границ  территории - в

случае, если планируется использовать земли или часть земельного

участка (с  использованием  системы  координат, применяемой  при

ведении государственного кадастра недвижимости).

     г) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости

(об испрашиваемом земельном участке);<4>;

     д) выписка из Единого государственного реестра  юридических

лиц<4>;

     е) выписка Единого государственного реестра  индивидуальных

предпринимателей<4>.

____________   _________________   _____________________________

   (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи)

<1> для граждан

<2> для юридических лиц

<3> графа не заполняется, если заявителем  является  иностранное

юридическое лицо

<4> документы, обязанность   по   предоставлению   которых    не

возложена на заявителя