Приложение N 3. Консультативный лист

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 05.05.2014 N 231

        ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр"

         АКУШЕРСКИЙ ДИСТАНЦИОННЫЙ КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЦЕНТР

     КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЛИСТ N_____ дата __________ время _______

Наименование ЛПУ _________________________________________________

Ф.И.О.

врача ____________________________________________________________

Ф.И.О.

пациента _________________________________________________________

Анамнез __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Общее состояние

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

тяжесть

обусловлена ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Цель

консультации _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Специалист АДКЦ (Ф.И.О.) _________________________________________

Оценка статуса пациента:

Состояние ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации

1. Курация на месте

1.1. Проведение консилиума

1.2. Ведение   пациентки   совместно  со  смежными   специалистами

(указать какими) _________________________________________________

__________________________________________________________________

1.3. Родоразрешение на месте

1.4. Коррекция основного синдрома ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Госпитализация в МОПЦ, МОКБ, др.

2.1. Плановая госпитализация в сроке _____________________________

2.2. Срочная госпитализация

2.3. Транспортировка  пациента  силами  ЛПУ  врачебно-фельдшерской

бригадой

2.4. Транспортировка силами ТЦМК (санитарной авиации)

3. Мероприятия при транспортировке пациентки в МОПЦ

3.1. Проведение  консилиума  о  транспортабельности   пациентки  и

решение вопроса о выборе  метода  транспортировки (с оформлением в

медицинской документации).

3.2. Лечебные мероприятия при транспортировке

- седатация

- гипотензивная терапия

- токолитическая терапия

- профилактика СДР-плода

другое ___________________________________________________________

Врач АДКЦ ___________________________подпись _____________________