Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 07.09.2010 N 397-ПП

                        "Медицинское заключение о нуждаемости

                     в предоставлении социального обслуживания

                       на дому и отсутствии противопоказаний

    Ф.И.О. ______________________________________________________________

    Дата, месяц и год рождения __________________________________________

    Домашний адрес ______________________________________________________

    Состояние   здоровья:    возможность   к   свободному   передвижению,

    самообслуживанию  (в  соответствии  с   приказом  Минздравсоцразвития

    России от  23.12.2009 N 1013н) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Группа инвалидности _________________________________________________

    Консультации  врачей-специалистов  (по  назначению участкового врача,

врача общей практики) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Заключение  участкового  врача  (терапевта,  врача  общей практики) о

    нуждаемости  в  обслуживании  в  отделении  социального  обслуживания

    на   дому    (специализированном   отделении   социально-медицинского

обслуживания     на      дому)      и     отсутствии     противопоказаний

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Главный врач поликлиники _________________    _______________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

    Дата   выдачи,   печать".