Приложение N 4. Заявление на выдачу свидетельства о выделении социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Кандалакшского района Мурманской области от 18 марта 2014 г. N 524 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку
(с изменениями от 18 марта 2014 г.)

                                      Главе администрации муниципального

                                      образования Кандалакшский район

                                      от гражданина (-ки)

                                      __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      проживающего (-ей) по адресу:

                                      _________________________________,

                                      Контактный телефон _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу выдать мне, ___________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

  паспорт: серия ____ N ______, выданный _______________________________

  "___" _________ _____ г., свидетельство о выделении социальной выплаты

  на приобретение (строительство) жилого помещения на территории _______

  _____________________________________________________________________.

                (наименование муниципального образования)

  Состав семьи:

  супруга (супруг)_____________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

  паспорт: серия ____ N ______, выданный _______________________________

  "___" _________ _____ г., проживает по адресу: ______________________;

  дети:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Серия, номер свидетельства о рождении, кем и когда выдано	Проживает по адресу

  Согласен (-на)  на  исключение  меня  из очереди на улучшение жилищных

  условий   после   приобретения   (строительства)  жилого  помещения  с

  использованием   средств   социальной   выплаты,   предоставляемой  на

  основании свидетельства.

  К заявлению мною прилагаются следующие документы:

  1) ___________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  2) ___________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  3) ___________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  4) ___________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  5) ___________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  6) ___________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  7) ___________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  8) ___________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  9) ___________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  10) __________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  С  условиями получения и использования свидетельства ознакомлен (-а) и

  обязуюсь их выполнять.

  _________________     _____________________________     ______________

      (подпись)             (расшифровка подписи)             (дата)

  Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

  1) _________________   _____________________________    ______________

         (подпись)           (расшифровка подписи)            (дата)

  2) _________________   _____________________________    ______________

         (подпись)           (расшифровка подписи)            (дата)

  3) _________________   _____________________________    ______________

         (подпись)           (расшифровка подписи)            (дата)