Приложение 8. Заявление на предоставление финансовой поддержки в виде субсидии субъекту социального предпринимательства

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Печенгского района Мурманской области от 2 июля 2015 г. N 823 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к Положению(с изменениями от 2 июля 2015 г.)

                       Отдел    инвестиционной    политики    МКУ

                       "Управление  по  обеспечению  деятельности

                       администрации      Печенгского     района"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        на  предоставление  финансовой  поддержки  в виде

        субсидии субъекту социального предпринимательства

     Прошу предоставить _________________________________________

                            (полное  наименование   Заявителя

                            юридического лица/индивидуального

                                   предпринимателя)

субсидию   на   возмещение   части  затрат  субъекту  социального

предпринимательства.

     Наша  организация/ Я (для  индивидуального  предпринимателя)

осуществляет (-яю)    деятельность,   направленную   на   решение

социальных проблем, в том числе:_________________________________

_________________________________________________________________

(указать  условия,  которым  соответствует  Заявитель  из  п. 2.9

                       настоящего Положения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя
Телефон с кодом города
E-mail:
Применяемая заявителем система налогообложения

Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя с индексом
Место осуществления предпринимательской деятельности
Телефон с кодом города
Факс с кодом города
E-mail:
ИНН
Расчетный/лицевой счет для получения субсидии:

Показатели деятельности

	Год n-1, отчет	Год n, оценка
Среднемесячная численность работников списочного состава (без внешних совместителей), чел.
Среднемесячная заработная плата работников списочного состава (без внешних совместителей), тыс. рублей
Стоимость отгруженной продукции собственного производства, выполненных работ и услуг собственными силами/ выручка/, тыс. рублей
Общая уплаченных налогов, тыс. рублей

n- текущий финансовый год

Достоверность представленной информации подтверждаю _____________

                                                       Подпись

     Я, ________________________________________даю свое согласие

           (Полное наименование Заявителя)

на  обработку персональных данных в  соответствии  с  Федеральным

законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  с  целью

включения    в    реестр    субъектов     малого    и    среднего

предпринимательства - получателей  поддержки,  а  также  передачу

персональных своих данных третьему лицу.

Настоящим подтверждаю, что:

     - не нахожусь в стадии несостоятельности (банкротства);

     - деятельность  не приостановлена в порядке, предусмотренном

действующим     законодательством    Российской    Федерации   об

административных правонарушениях;

     - не являюсь получателем аналогичной поддержки   из  средств

федерального, областного или местного бюджетов.

     Данное согласие действует с даты подачи  заявки, необходимой

для участия в Конкурсе на предоставление  субсидии, и  в  течение

трех лет, следующих за годом получения субсидии.

___________________ ________________ ____________________________

Должность Заявителя      Подпись                 ФИО

                                     М.П.

Дата: