Приложение N 4. Заявление о заключении договора аренды земельного участка или договора безвозмездного пользования земельным участком при предоставлении земельных участков для строительства или для целей, не связанных со строительством

Приложение N 4
к Регламенту

                             Форма

     заявления о заключении договора  аренды земельного участка

     или договора безвозмездного пользования земельным участком

     при предоставлении  земельных  участков для  строительства

          или для целей, не связанных со строительством

                            Комитет    имущественных    отношений

                            города Мурманска

                            от<1> ______________________________,

                            фамилия, имя и (при наличии) отчество

                            место жительства: ___________________

                            ____________________________________,

                            (индекс,   страна/республика,   край,

                            область,  населенный   пункт,  улица,

                                     дом, корпус, квартира)

                            реквизиты  документа, удостоверяющего

                            личность гражданина: ________________

                                           наименование документа

                            серия _________номер ________________

                            выдан "_____" _____________ ____ года

                            ____________________________________.

                                        (кем выдан)

                            от<2> ______________________________,

                                   наименование юридического лица

                            место  нахождения  юридического лица:

                            _____________________________________

                            ____________________________________,

                            государственный регистрационный номер

                            записи о  государственной регистрации

                            юридического    лица     в     едином

                            государственном  реестре  юридических

                            лиц _____________________________<3>,

                            идентификационный номер

                            налогоплательщика _______________<3>.

            Заявление о заключении договора аренды

        земельного участка или договора безвозмездного

                пользования земельным участком

     Прошу  оформить  договор  аренды земельного участка (договор

безвозмездного пользования земельным участком)

_________________________________________________________________

   (указывается кадастровый номер и адрес земельного участка)

для

_________________________________________________________________

на   основании   постановления   администрации  города  Мурманска

от __________ N __________.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я  предупрежден (а)  об  ответственности   за  представление

ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение  требований

Федерального закона   от 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О  персональных

данных" даем (даю) свое согласие администрации города Мурманска и

ее структурным  подразделениям  на  обработку  моих  персональных

данных, указанных  в  заявлении. С  персональными  данными  может

производиться    автоматизированная     и    неавтоматизированная

обработка. Настоящее согласие  выдано  без  ограничения срока его

действия. Я могу отозвать  вышеуказанное  согласие, предоставив в

администрацию города Мурманска  заявление  в  простой  письменной

форме.<1>

     Приложение: ________________________________________________

___________   ___________________   _____________________________

  (дата)            (подпись)           (расшифровка подписи)

<1> для граждан

<2> для юридических лиц

<3> графа не заполняется, если  Заявителем  является  иностранное

юридическое лицо