Приложение. Заявление на возмещение расходов на приобретение и установку индивидуальных приборов учета

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 21 января 2016 г. N 88 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 21 января 2016 г.)

                                      В    муниципальное    казенное

                                      учреждение     "Новые    формы

                                      управления"

                                      от гражданина(- ки) __________

                                      ______________________________

                                      зарегистрированного(- ой)   по

                                      месту   жительства  (по  месту

                                      пребывания):__________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      Паспорт:

                                      Серия _________ N ____________

                                      Кем выдан ____________________

                                      ______________________________

                                      Дата выдачи___________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   возместить   расходы   на   приобретение   и  установку

индивидуальных приборов учета:

     1. Электрической энергии.

     2. Газа.

     3. Холодной и горячей воды.

     в жилом  помещении  муниципального  жилищного  фонда по  адресу

___________________________________________________________________.

     Денежные средства перечислить на счет:

N _________________________________________________________________,

открытый в ________________________________________________________.

           (указываются N л/счета и реквизиты кредитного учреждения)

     К заявлению прилагаю документы:

     1. ____________________________________________________________

     2. ____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________

     Дата _____________  Подпись заявителя _________________________

Заявление зарегистрировано:

     N _______ Дата __________  ____________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись специалиста)

     Сообщенные   мною    сведения    подтверждаю    представленными

документами.

     Поставлен(- а)   в   известность   о   том, что  представленная

информация  может  быть  проверена. Предупрежден(- а)  об  отказе  в

предоставлении возмещения при предоставлении недостоверных сведений,

необходимых для предоставления возмещения.

     Согласен(- на) на   обработку   моих   персональных   данных  в

соответствии   с  Федеральным законом    от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Ознакомлен(- а) с тем, что:

     - целью   обработки   моих   персональных    данных    является

предоставление поддержки на установку приборов учета энергоресурсов;

     - персональные данные передаются мною лично  или  организациями

(операторами), участвующими в  информационном  обмене  на  основании

договоров (соглашений);

     - с персональными данными  осуществляются  следующие  действия:

сбор, систематизация, накопление,  хранение,  уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (в том  числе передача) и

др.;

     - персональные  данные  обрабатываются   автоматизировано,  при

помощи  специальных  программ, а  также  без  использования  средств

автоматизации;

     - обработка моих персональных  данных  будет  осуществляться  с

даты подписания настоящего согласия  в  течение  срока, необходимого

для  предоставления  мне  или  моей  семье  поддержки  на  установку

приборов учета энергоресурсов.

     Мне разъяснено право отзыва настоящего согласия.

     В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие

на  обработку  его  персональных  данных  дает  в  письменной  форме

законный представитель субъекта персональных данных.

     Дата                          Подпись