Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 2
к административному регламенту

             Акт обследования условий жизни гражданина,

      постоянно проживающего на территории Российской Федерации

     Дата обследования "__" ______________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

     ____________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     ___________________________________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность:

     ___________________________________________________________________,

                          (когда и кем выдан)

     работающего в ______________________________________________________

                    (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

     в должности _______________________________________________________,

     проживающего:

     адрес (по месту регистрации) ______________________________________,

     адрес (по месту пребывания) _______________________________________.

     Обследованием установлено:

     Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

     составляет _______ кв.м, состоит из _________________ комнат, размер

     каждой комнаты: ___ кв.м, ___ кв.м, ___ кв.м на ______________ этаже

     в _______ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и прочее) _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

     ____________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой   площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты,  мебели,  места  для игр,

занятий

     ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

     (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

детьми, детей между собой, отношение

     ____________________________________________________________________

     родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)

     ___________________________________________________________________.

     Дополнительные данные обследования _________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Условия  жизни  гражданина,  постоянно  проживающего  на  территории

Российской Федерации

     ____________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные  с   указанием   конкретных

      обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследования ____________________________

     __________________________________________  _________ ______________

    (руководитель органа опеки и попечительства) (подпись)   (Ф.И.О.)