Приложение N 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 10 февраля 2015 г. N 342 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 27 мая 2013 г., 10 февраля 2015 г.)

                               Начальнику      отдела       опеки       и

                               попечительства  комитета  по   образованию

                               администрации        города      Мурманска

                               от _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

     Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

     ____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

     Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

     Адрес (по месту пребывания) ________________________________________

     прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

     ребенка (детей) ____________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

     Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне

     временно взять ребенка (детей) в свою семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее _______________________

                                                  (указывается  наличие у

     ____________________________________________________________________

     гражданина необходимых знаний и навыков в  воспитании  детей,  в том

     ____________________________________________________________________

     числе   информация   о   наличии   документов   об   образовании,  о

     профессиональной деятельности,  о  прохождении  программ  подготовки

     кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                     ____________________

                                                        (подпись, дата)