Приложение N 4. Заявление об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем (их) устройству в семью граждан

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам информации о детях,
оставшихся без попечения родителей,
состоящих на учёте в органе опеки и попечительства,
оказание содействия гражданам в подборе ребенка,
оставшегося без попечения родителей,
для передачи его на воспитание в семью граждан"

                       Отдел опеки и попечительства _____________________

                         (наименование органа государственной власти)

                       комитета по образованию __________________________

                       администрации города Мурманска ___________________

                       от _______________________________________________

                       (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан))

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем (их)

                       устройству в семью граждан

Я (Мы), ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомлен (ы) с предложенными мне (нам) сведениями о ___________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (отчество - при наличии, дата рождения ребенка/детей))

для  оформления  усыновления  (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное

подчеркнуть).

    Прошу (сим) выдать направление для посещения ________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

    Предложенные  сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) пожеланиям,

прошу (сим) продолжить подбор ребенка.

"____"___________ 20___г.                              __________________

                                                         (подпись (-и))

Перевод   предложенных   сведений  о   детях,  оставшихся  без  попечения

родителей,  а  также  текста  заявления  об ознакомлении  со сведениями о

ребенке (детях),  подлежащем (их) устройству в  семью граждан, с русского

на ____________ язык осуществлен переводчиком*:

________________________________________               _________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))                     (подпись)

* Заполняется в  случае ознакомления  иностранных граждан со сведениями о

ребенке (детях), подлежащем (их) устройству в семью граждан.