Приложение N 1 Заявление гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам информации о детях,
оставшихся без попечения родителей,
состоящих на учёте в органе опеки и попечительства,
оказание содействия гражданам в подборе ребенка,
оставшегося без попечения родителей,
для передачи его на воспитание в семью граждан"

                      Отдел опеки и попечительства _____________________

                         (наименование органа государственной власти)

                      комитета по образованию __________________________

                      администрации города Мурманска ___________________

                      от _______________________________________________

                      (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан))

                      __________________________________________________

                      __________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание

     в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете

     сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Я (Мы), ________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ____________________ Паспорт: серия ________ N______________

________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

и ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга -

           при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство ____________________ Паспорт: серия ________ N______________

________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

Прошу (сим)   оказать   содействие   в   подборе   _____________________

                                                     (количество детей)

ребенка/детей* (ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления

(удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со

сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства,

федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения

родителей   (ненужное   зачеркнуть),   в  соответствии  с  пожеланиями,

указанными в анкете гражданина.

    Предоставленную   конфиденциальную   информацию,   содержащуюся   в

анкете (-ах)   ребенка   (детей),  оставшегося (-ихся)   без  попечения

родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса

о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

    * Количество  детей,  в  подборе  которых  гражданин просит оказать

содействие,  не может  превышать  количества детей,  которых  гражданин

имеет  возможность принять  на воспитание в свою семью в соответствии с

заключением   органа   опеки  и  попечительства  (компетентного  органа

иностранного государства).

"_____" ________ 20___г.                                 ______________

                                                         (подпись (-и))