Приложение N 2. Акт обследования условий жизни граждан, выразивших желание усыновить (удочерить) детей, являющихся гражданами Российской Федерации

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 25 марта 2015 г. N 792 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
быть усыновителем и учёт граждан,
желающих усыновить ребенка (детей)"
(с изменениями от 27 мая 2014 г., 25 марта 2015 г.)

              Акт обследования условий жизни граждан,

          выразивших желание усыновить (удочерить) детей,

            являющихся гражданами Российской Федерации

Дата обследования "____" _____________20____г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего  обследование

__________________________________________________________________

Проводилось     обследование     условий      жизни     гражданина

_________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________,

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________,

место пребывания _________________________________________________

   (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________.

Образование ______________________________________________________

Профессиональная деятельность ____________________________________

__________________________________________________________________

(место   работы   с   указанием   адреса,   занимаемой   должности

                      и рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

составляет ___кв. м, состоит из ___комнат, размер каждой  комнаты:

___ кв. м, ___ кв. м, _____ кв. м. на ___этаже в ___ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,   панельный,   деревянный  и  т.п.;  в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты  сухие,  светлые,

               проходные, количество окон и прочее)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Благоустройство дома и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________

__________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном

порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учёбы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ____________

                                         (характер взаимоотношений

__________________________________________________________________

между членами семьи, особенности общения  с  детьми,  детей  между

                        собой и т.д.)

__________________________________________________________________

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _______________________________

__________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание  стать опекуном  или

попечителем  несовершеннолетнего  гражданина  либо принять  детей,

оставшихся без попечения родителей,  в семью на воспитание в  иных

установленных  семейным   законодательством  Российской  Федерации

формах ___________________________________________________________

   (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                           обстоятельств)

__________________________________________________________________

Должность лица, проводившего обследование _______________ (Ф.И.О.)

                                             (подпись)

Начальник отдела  опеки

    попечительства

комитета по образованию                   _______________ (Ф.И.О.)

М.П.                                         (подпись)