Приложение N 2. Заявление на раздельное проживание попечителя с подопечным

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 24 февраля 2015 г. N 470 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения
о возможности раздельного проживания
попечителя с подопечным"
(с изменениями от 24 февраля 2015 г.)

                              Начальнику      отдела       опеки       и

                              попечительства         комитета         по

                              образованию администрации города Мурманска

                              от _______________________________________

                              __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              зарегистрированного       по       адресу:

                              __________________________________________

                              __________________________________________

                              паспорт __________________________________

                              __________________________________________

                              __________________________________________

                                  (серия, номер, когда и кем выдан)

                              телефон __________________________________

                              заявление

     Прошу разрешить раздельное проживание с моим попечителем

________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

в   соответствии  с  п. 2  статьи 36    Гражданского  кодекса Российской

Федерации, так  как  я  достиг (ла)  возраста  16  лет  и в связи с тем,

что ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать  причину  необходимости  раздельного  проживания  и обосновать,

что  это  не  отразится  неблагоприятно  на воспитании  и  защите прав и

интересов подопечного)

     "__" ___________ 20__ г.                  _________________________

            (дата)                                     (подпись)