Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной помощи в виде единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление социальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации", утвержденному постановлением администрации ЗАТО г. Североморск от 17 марта 2016 г. N 237

Главе администрации ЗАТО г. Североморск

от ___________________

проживающего (ей) по адресу: ___________________

_______________________

телефон ___________________

паспорт: серия ____________ N ___________________

когда выдан: ___________________ кем выдан ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить социальную помощь в виде единовременной денежной выплаты. Нахожусь в трудной жизненной ситуации в связи с ______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

Состав семьи _______________

_____________

________

(Ф.И.О. год рождения, степень родства)

Доход семьи ___________

___________

___________

(зарплата, пенсия, социальные пособия. Выплаты и др.)

Денежные средства прошу перечислить в ОСБ N 8627/ _____________

на мой лицевой счет N _____________

К заявлению прилагаю:

1. _____________

2. _____________

3. _____________

4. _____________

5. ______

__________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (а) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

Дата _________ Подпись заявителя __________

Заявление зарегистрировано "__" ________ 20 __ г.