Приложение 1. Положение об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 1

Положение
об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. Целью осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является:

2.1. реализация на территории Мурманской области основных принципов охраны здоровья граждан в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":

- соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

- приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

- приоритет охраны здоровья детей;

- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

- доступность и качество медицинской помощи;

- недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

- приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

- соблюдение врачебной тайны.

2.2. обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадрового потенциала, материально-технических ресурсов и применения медицинских технологий в соответствии с утвержденными федеральными стандартами и порядками оказания медицинской помощи по профилям, организационно-медицинскими технологиями медицинской помощи на этапах ее оказания, маршрутами движения пациентов

3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

4. Основными понятиями, используемыми в настоящем Положении, в соответствии со ст. 2 Федерального закона N 323 от 21.11.2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" являются:

- медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

- медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

- диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;

- лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;

- пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;

- лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения;

- качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата;

- медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

5. Приказом главного врача медицинской организации назначается ответственное за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности должностное лицо.

6. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности состоит из следующих уровней:

- первый уровень является функцией заведующих структурными подразделениями медицинской организации;

- второй уровень является функцией заместителей' руководителя медицинской организации по медицинской части, экспертизе временной нетрудоспособности и др.;

- третий уровень является функцией врачебной комиссией медицинской организации.

7. Четвертый уровень экспертизы качества медицинской помощи осуществляется клинико-экспертным отделом ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина" (Машихин В.В.) при координации Управления организации медицинской помощи и развития здравоохранения Министерства здравоохранения Мурманской области (Белозерова С.Ч.) с привлечением главных внештатных специалистов по профилям медицинской деятельности и во взаимодействии с органом исполнительной власти, имеющим полномочия по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

8. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.) Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. При необходимости может быть проведена очная экспертиза процесса оказания медицинской помощи.

9. Внутреннему экспертному контролю подлежат:

В стационаре:

- все летальные исходы, в том числе с расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов;

- ятрогенные заболевания, внутрибольничное инфицирование, осложнения, внеплановые оперативные вмешательства, выполненные больным, поступившим на плановые операции;

- повторные госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, не обоснованные технологией оказания медицинской помощи;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников;

- все случаи повторной госпитализации в реанимацию;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности) на 30%;

- по результатам поступления "Талона дефекта качества медицинской помощи" в соответствии с положением о талоне дефекта качества медицинской помощи (Приложение 1.1.).

- прочие случаи методом случайной выборки;

В амбулаторно-поликлинических медицинских организациях:

- все случаи смерти в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста на дому от управляемых причин (болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, инфекционные заболевания; во всех возрастах - язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, острая хирургическая и гинекологическая патология);

- все случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- впервые выданные листки нетрудоспособности (от 10% до 30% методом случайной выборки);

- расхождения диагнозов поликлиники и патолого-анатомического отделения в 100% случаев;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников;

- запущенные формы онкологических заболеваний, туберкулёза;

- по результатам поступления "Талона дефекта качества медицинской помощи" в соответствии с положением о талоне дефекта качества медицинской помощи (Приложение 1.1.).

- прочие случаи методом случайной выборки.

10. На первом уровне внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности заведующими подразделениями должна осуществляться экспертная оценка не менее 50% законченных случаев в течение месяца - в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях, 100% случаев - в стационаре.

Заполнение "Карты оценки качества медицинской помощи" заведующими подразделениями проводится в соответствии с положением о карте оценки качества медицинской помощи (Приложение 1.2.) у 3-5% пациентов от числа законченных случаев лечения в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях, и у 10% пациентов от числа госпитализированных в месяц - в стационаре.

11. На втором уровне - заместители руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, лечебной работе (как в стационарах, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях) контролируют и анализируют проведение первого уровня экспертизы. Методом выборки проводят не менее 50 экспертиз в течение квартала с заполнением "Карты оценки качества медицинской помощи" в соответствии с положением о карте оценки качества медицинской помощи (Приложение 1.2.).

12. На третьем уровне (работа врачебной комиссии) объем работы должен соответствовать приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации". Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи; поставленными как руководителями лечебно-профилактических учреждений, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

13. При внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности проводится экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному путем сопоставления сроков, своевременности, объема, методов лечения и диагностики, результатов оказанной медицинской помощи утвержденным федеральным стандартам и порядкам оказания медицинской помощи по профилям.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в соответствии с действующими медицинскими документами.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Ответственное за внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности должностное лицо осуществляет анализ полученных показателей в конкретной медицинской организации и по конкретным подразделениям (специалистам).

Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей медицинских организаций, клинико-экспертного отдела ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина", Министерства здравоохранения Мурманской области, органов управления здравоохранением муниципального уровня. Мониторинг показателей качества работы отделений и конкретных специалистов может служить основанием для применения дифференцированной оплаты труда и штрафных санкций по конкретным отделениям и специалистам.

14. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится также по результатам анализа обращений пациентов и их родственников к руководителям медицинских организаций, в органы управления здравоохранением, а также путем анкетного опроса.

Медицинская организация проводит оценку удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью в соответствии с разработанным и утвержденным Положением об оценке удовлетворенности населения (Приложение 1.3).