Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление социальной поддержки
по оплате внепланового лечения,
высокотехнологичных операций и
дорогостоящих расходных медицинских
материалов при их выполнении",
утвержденному Постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 18.12.2015 N 1312

                           Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                           от ___________________________________,

                           _______________________________________

                           19 ___ года рождения, проживающего (ей)

                           по адресу: ____________________________

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                           тел. __________________________________

                           паспорт: серия __________ N __________,

                           когда выдан: ________ кем выдан _______

                           _______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу предоставить социальную поддержку по оплате _____________

__________________________________________________________________

(внепланового лечения, высокотехнологичных операций, дорогостоящих

                 расходных медицинских материалов)

   Лечение (операция) будет проводиться в ________________________

__________________________________________________________________

            (наименование учреждения здравоохранения)

   Нахожусь в трудной жизненной ситуации в связи с _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   Состав семьи __________________________________________________

__________________________________________________________________

                (Ф.И.О. год рождения, степень родства)

   Доход семьи ___________________________________________________

             (зарплата, пенсия, социальные пособия, выплаты и др.)

   К заявлению прилагаю:

   1. ____________________________________________________________

   2. ____________________________________________________________

   3. ____________________________________________________________

   4. ____________________________________________________________

   5. ____________________________________________________________

   Обязуюсь  предоставить  выписной  эпикриз  в течении 10 рабочих

дней после проведения операции.

   В  соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  согласен (а)  на обработку персональных

данных,  переданных  мною  лично и содержащихся в базах учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления

и осуществления мер социальной поддержки.

Дата _______________   Подпись заявителя _________________________

Заявление  зарегистрировано  "______" _________________ 20 ____ г.

Документы принял специалист: ________________ ____________________

                                 (Ф.И.О.)    (подпись специалиста)