Приложение 2. Справка по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы РФ

Приложение N 2

к постановлению Минтруда РФ

от 27 мая 1997 г. N 25

                                     ____________________________________

                                     Пенсионный фонд Российской Федерации

                                         117934, Москва, ул. Шаболовка, 4

           Справка по пенсионному делу гражданина, выехавшего

                   на постоянное жительство за пределы

                          Российской Федерации

Пенсионер _______________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

Опекун __________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

Адрес места жительства в России _________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид назначенной пенсии(й) и  основание(я)  назначения  (с  указанием норм

закона) _________________________________________________________________

Дата назначения пенсии(й) _______________________________________________

                            (число, месяц, год)

Сведения об инвалидности ________________________________________________

                         (дата наступления, группа,

_________________________________________________________________________

           дата первоначального установления, дата усиления,

_________________________________________________________________________

             дата последнего продления, причина, срок)

Сведения об умершем кормильце (при назначении  пенсии  по  случаю  потери

кормильца) ______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, возраст,

_________________________________________________________________________

     пенсионер или нет, число, месяц, год смерти, причина смерти)

Сведения о   членах   семьи  (при  назначении  пенсии  по  случаю  потери

кормильца) ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,

_________________________________________________________________________

     степень родства, вид нетрудоспособности)

Сведения об иждивенцах __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

_________________________________________________________________________

     рождения, вид родства, вид нетрудоспособности, начальный и

_________________________________________________________________________

конечный сроки (число, месяц, год), на которые установлено иждивенчество)

Стаж работы (указывается по периодам)

Начало периода	Окончание периода	Условия работы	Источник сведений: документы, свидетель- ские пока- зания	Тип местности	Льготный коэффици- ент	Всего лет, меся- цев

Дети (для подсчета стажа) _______________________________________________

                          (число, месяц, год рождения, число, месяц,

_________________________________________________________________________

     год смерти, количество лет, месяцев, дней, подлежащих зачету в стаж)

Общий трудовой стаж _____________________________________________________

                          (лет, месяцев, дней)

Льготный стаж (выслуга) _________________________________________________

                          (лет, месяцев, дней)

Средний заработок

Начало | Конец | Количество | Сумма заработка | Сумма заработка периода| периода| учитываемых | за данный период | за данный период | | месяцев | (без коэффициентов| (с коэффициентами | | | осовременивания) | осовременивания | | | | на______________) | | | | месяц, год --------+--------+--------------+-------------------+------------------

Общее число учтенных месяцев ____________________________________________

Средний заработок за учтенный период (без учета коэффициентов и с

_________________________________________________________________________

     учетом коэффициентов осовременивания)

Периоды работы с отказом от пенсии

Начало периода работы | Окончание периода работы с отказом от пенсии | с отказом от пенсии | --------------------------------+--------------------------------------

Надбавки к пенсии _______________________________________________________

                   (указывается категория граждан, основание начисления)

Повышение пенсии ________________________________________________________

                   (указывается категория граждан, норма закона)

Размеры пенсий (с расшифровкой  соответствующих  сумм),  установленные  с

момента прекращения выплаты пенсии в России до настоящего времени:

(без компенсационной выплаты и районного коэффициента)

с _____________ сумма _____________ с _____________ сумма _______________

с _____________ сумма _____________ с _____________ сумма _______________

с _____________ сумма _____________ с _____________ сумма _______________

с _____________ сумма _____________ с _____________ сумма _______________

с _____________ сумма _____________ с _____________ сумма _______________

Дата (число, месяц, год) выплаты пенсии за 6 месяцев вперед _____________

Размер пенсии, из которого произведена выплата __________________________

Общая сумма выплаченной пенсии __________________________________________

Период, за  который  произведена  выплата  (с  учетом выплаты пенсии за 6

месяцев вперед, если выплата производилась) _____________________________

_________________________________________________________________________

Период, за который произведена выплата пенсии (без учета  выплаты  пенсии

за 6 месяцев вперед, если выплата не производилась) _____________________

_________________________________________________________________________

Место печати                         Руководитель органа, осуществляющего

                                     пенсионное обеспечение

                                       (подпись - фамилия, имя, отчество)