Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

Текст настоящего приложения приводится в соответствии с источником

Приложение N 9
к Административному регламенту

Согласие на обработку персональных данных

     Я, _____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

____________ серия __________ N ________ выдан ______________________

        (вид основного документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу ___________________________________________

являясь законным представителем субъекта персональных данных

_____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

____________ серия __________ N ________ выдан ______________________

             (вид основного документа, удостоверяющего

               личность субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

проживающего(ей) по адресу __________________________________________

на основании ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (документ подтверждающий полномочия законного представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие комитету по физической культуре и спорту администрации города Мурманска, расположенному по адресу: город Мурманск, ул. Буркова, дом 19а, (далее - Комитет), на обработку персональных данных представляемого лица, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Согласие дается свободно, своей волей и в интересе представляемого лица. Согласие дается в целях присвоения квалификационных категорий спортивных судей.

Согласие распространяется на следующие персональные данные: фамилия, имя и отчество субъекта персональных данных, год, месяц, дата и место рождения субъекта персональных данных, наименование образовательной организации, осуществляющей обучение субъекта персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и в течение одного календарного года, либо до дня отзыва его в письменной форме.

_______________________________/____________ "__" ___________ 20__ г.

(подпись представителя субъекта (расшифровка        (дата)

     персональных данных)         подписи)

_______________________________/____________ "__" ___________ 20__ г.

    (подпись ответственного     (расшифровка        (дата)

         лица Комитета)           подписи)