Приложение N 1. Заявка на участие в Конкурсе на предоставление грантов начинающим предпринимателям

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях проведения
Конкурса на предоставление грантов
начинающим предпринимателям

                                   Председателю комитета

                                   по экономическому развитию

                                   администрации города Мурманска

                                   ______________________________

                                   от ___________________________

                              Заявка

           на участие в Конкурсе на предоставление грантов

                   начинающим предпринимателям

1. Название проекта _____________________________________________

2. Автор (ФИО, наименование организации, ИП)_____________________

3. Дата рождения: _______________________________________________

4. Учредители (ФИО, дата рождения, паспортные данные) ___________

_________________________________________________________________

5. Основные виды деятельности (ОКВЭД)/место учебы, работы _______

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) __________

7. Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,

регистрационный номер)___________________________________________

8. Юридический адрес/адрес регистрации___________________________

9. Почтовый адрес _______________________________________________

10. Контактный телефон___________________________________________

11. Для осуществления  проекта  планируется  привлечь собственные

средства в размере__________________ руб.

12. Настоящим гарантирую достоверность представленной в заявлении

информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии  запрашивать у

меня и в  уполномоченных  органах  власти  информацию, уточняющую

представленные мною в нем сведения.

Против включения информации в базы данных не возражаю.

13. Настоящим   подтверждаю, что    ознакомлен   с      условиями

предоставления     гранта   и    требованиями, предъявляемыми   к

грантополучателям.

Дата _______________

_________________________ ____________________

          (ФИО)                (Подпись)