Приложение N 4. Заявка к разрешению на производство земляных работ

Приложение N 4
к правилам
производства земляных работ
на территории муниципального
образования город Мурманск

        Заявка к разрешению на производство земляных работ

-----------------------------------------------------------------

Заказчик

-----------------------------------------------------------------

Подрядчик

-----------------------------------------------------------------

Адрес организации, производящей работы

-----------------------------------------------------------------

                                        тел.

-----------------------------------------------------------------

Адрес работ

-----------------------------------------------------------------

                                       Округ

-----------------------------------------------------------------

Участок работ от                       до

-----------------------------------------------------------------

Вид работ

-----------------------------------------------------------------

Вид вскрываемого покрова (кв.м.)

-----------------------------------------------------------------

Тротуар ________ Пр. часть ______ Озеленение ______ Грунт _______

-----------------------------------------------------------------

Сроки работ:

Начало    "_______"____________________ 20______г,

Окончание "_______"____________________ 20______г.

Продление срока производства работ:

До "_______"____________________ 20______г.

                  Сведения о производителе работ

1. ФИО

-----------------------------------------------------------------

2. Должность

-----------------------------------------------------------------

3. Контактный телефон

-----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

 Руководитель организации            Производитель работ

       подрядчика

 ________________________            ___________________________

(должность, ФИО, подпись)             (должность, ФИО, подпись)

"____"__________ 20_____г.           "____"___________ 20_____г.

 М.П.

                                      Заказчик _________________

                                                 (ФИО, подпись)

                                      М.П.

                      Гарантийное письмо

-----------------------------------------------------------------

                          (заказчик)

адрес

-----------------------------------------------------------------

                          (заказчик)

телефон

-----------------------------------------------------------------

                          (заказчик)

Нами будет восстановлено/выполнено благоустройство (кв.м.):

-----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

до "_______"_________________________ 20______г.

         Руководитель организации заказчика ____________________

                                              (подпись, печать)

                               "______"______________ 20_______г.