Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсе среди социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из бюджета муниципального образования город Мурманск на реализацию социально-значимых программ (проектов)

Приложение N 2
к порядку определения объема и
предоставления субсидии из бюджета
муниципального образования город
Мурманск социально ориентированным
некоммерческим организациям

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе среди социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из бюджета муниципального образования город Мурманск на реализацию социально-значимых программ (проектов)

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

                                (заполняется уполномоченным органом)

1. Титульный лист (все разделы заполняются организацией)
Направление, по которому подается заявка
Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (согласно свидетельству о регистрации):
Название программы (проекта)
Описание проблем(ы), решению/снижению которой(ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (кратко)
Основные цели и задачи программы (проекта)
Сроки реализации программы (проекта)
География программы (проекта)
Качественный и количественный состав целевой группы программы (проекта)
Краткое содержание механизма реализации программы (проекта) - основные мероприятия
Планируемый (ожидаемый) результат программы (проекта)
Запрашиваемый объем финансирования программы (проекта) сумма (в рублях): Полная стоимость программы (проекта): Средства организации привлекаемые из других источников на реализацию программы (проекта):
2. Информация об организации
Полное название социально ориентированной некоммерческой организации (согласно свидетельству о регистрации): Сокращенное название организации:
Дата создания организации:
Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации):
Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица (перечислить):
Вышестоящая организация (если имеется: Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее количество, вид, место нахождение каждого)
Имеющиеся материально-технические и другие ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями), помещение (адрес, площадь), оборудование, информационные ресурсы (издания)
Количество членов организации (физических, юридических лиц)
Количество штатных сотрудников, волонтеров
Источники финансирования (членские взносы, гранты, поддержка других организаций)
Основные реализованные программы проекты (за последние 2 года, не более 5 примеров)
Имеется ли опыт работы по субсидиям, грантам: да/нет. Если опыт работы по субсидиям, грантам имеется, перечислить все полученные субсидии, гранты за последние 5 лет с указанием грантодателя, периода выполнения гранта, суммы, названия грантового проекта (программы) мероприятия
3. Реквизиты организации (ИНН, наименование учреждения банка, местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП)
ИНН организации
КПП организации
Наименование учреждения банка организации
Местонахождение банка организации
Корреспондентский счет
БИК организации
Номер расчетного счета организации
Руководитель организации (Ф.И.О., должность, тел.)
Бухгалтер организации (Ф.И.О. тел.)
Ф.И.О., должность, телефон руководителя программы (проекта)

Руководитель организации   ______________ / ________________/

        М.П.                                    (Ф.И.О.)