Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 17 июня 2016 г. N 1774 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту

(с изменениями от 17 июня 2016 г.)

                           Заявление

               о предварительном согласовании

              предоставления земельного участка

                            Главе  администрации города Мурманска

                            от <1> ______________________________

                            ____________________________________,

                            фамилия, имя и (при наличии) отчество

                            место жительства:

                            _____________________________________

                            ____________________________________,

                            (индекс,   страна/республика,   край,

                            область,   населенный пункт,   улица,

                                    дом, корпус, квартира)

                            реквизиты  документа, удостоверяющего

                            личность гражданина:

                            _____________________________________

                                   наименование документа

                            серия ___________ номер _____________

                            выдан "____" ____________ ______ года

                            _____________________________________

                            ____________________________________.

                                        (кем выдан)

                            от <2> ______________________________

                            ____________________________________,

                               наименование юридического лица

                            место  нахождения  юридического лица:

                            _____________________________________

                            ____________________________________,

                            государственный регистрационный номер

                            записи о государственной  регистрации

                            юридического     лица     в    едином

                            государственном  реестре  юридических

                            лиц

                            _________________________________<3>,

                            идентификационный номер

                            налогоплательщика

                            _________________________________<3>.

                            Заявление

     Прошу  принять   решение   о   предварительном  согласовании

предоставления земельного участка.

     Кадастровый номер земельного участка_______________________,

заявление о предварительном согласовании предоставления  которого

подано (далее - испрашиваемый земельный участок), в  случае, если

границы  такого   земельного   участка   подлежат   уточнению   в

соответствии  с  Федеральным  законом "О государственном кадастре

недвижимости".

     Реквизиты  постановления  администрации  города Мурманска об

утверждении  проекта  межевания   территории,  если   образование

испрашиваемого   земельного   участка   предусмотрено   указанным

проектом<*>:

_________________________________________________________________

            номер документа, дата принятия документа,

________________________________________________________________.

                   наименование постановления

     Кадастровый номер  земельного участка или кадастровые номера

земельных  участков,  из   которых  в   соответствии  с  проектом

межевания территории, со схемой расположения  земельного  участка

или с проектной документацией о местоположении, границах, площади

и об иных количественных и  качественных  характеристиках  лесных

участков  предусмотрено  образование   испрашиваемого  земельного

участка, в случае,  если  сведения  о  таких  земельных  участках

внесены в государственный кадастр недвижимости __________________

_________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации или пунктом 8 статьи 12 Порядка, утвержденного решением Совета депутатов города Мурманска от 17.12.2015 N 20-305 "Об утверждении Порядка использования, охраны, защиты, воспроизводства городских лесов, лесов особо охраняемых природных территорий, расположенных в границах города Мурманска" оснований. _______________

________________________________________________________________.

     Вид права, на котором заявитель желает приобрести  земельный

участок, если  предоставление   земельного  участка  возможно  на

нескольких видах прав __________________________________________.

     Цель использования земельного участка ______________________

________________________________________________________________.

     Реквизиты   решения   об   изъятии   земельного  участка для

государственных или муниципальных нужд  в случае, если  земельный

участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для

государственных или муниципальных нужд _________________________.

                                       вид документа, кем принят,

_________________________________________________________________

  номер документа, дата принятия документа, наименование решения

     Реквизиты постановления администрации  города  Мурманска  об

утверждении  документа   территориального   планирования  и (или)

проекта планировки территории  в случае, если  земельный  участок

предоставляется    для   размещения   объектов,   предусмотренных

указанными документом и (или) проектом,  реквизиты  постановления

администрации   города   Мурманска   об   утверждении   проектной

документации    лесного участка<*> ______________________________

________________________________________________________________.

 номер документа, дата принятия документа, наименование решения

     Почтовый адрес _____________________________________________

                   почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

                             город (волость и т.п.),

_________________________________________________________________

     улица (проспект, переулок и т.п.), дом (владение и т.п.)

и (или) адрес   электронной   почты   для   связи   с  заявителем

________________________________________________________________.

     Подтверждаю   достоверность   представленной   информации. Я

предупрежден (а) об ответственности за представление  ложных  или

неполных   сведений.   Настоящим   во    исполнение    требований

Федерального закона    от 27.07.2006  N 152-ФЗ    "О персональных

данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и

ее структурным  подразделениям  на  обработку  моих  персональных

данных, указанных  в  заявлении. С  персональными  данными  может

производиться    автоматизированная     и    неавтоматизированная

обработка. Настоящее согласие выдано без  ограничения  срока  его

действия. Я могу отозвать вышеуказанное  согласие, предоставив  в

администрацию города Мурманска  заявление  в  простой  письменной

форме <1>.

     Приложение:

_________________________________________________________________

____________   ___________________   ____________________________

   (дата)           (подпись)           (расшифровка подписи)

<1> для граждан

<2> для юридических лиц

<3> графа не  аполняется, если  заявителем  является  иностранное

юридическое лицо

<*> заполняется при наличии сведений у заявителя