Приложение. Заявление на предоставление социальной поддержки в виде единовременной денежной компенсации на приобретение и ремонт (замену) сантехнического оборудования и материалов

Приложение
к Порядку
предоставления социальной поддержки
инвалидам и семьям, имеющим детей инвалидов,
на приобретение и ремонт (замену)
сантехнического оборудования и материалов,
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 26.02.2014 N 143

                                      Главе администрации ЗАТО

                                      г. Североморск

                                      от _______________________________

                                      проживающего (ей) по адресу: _____

                                      __________________________________

                                      телефон __________________________

                                      паспорт: серия _______ N _________

                                      когда выдан: _______ кем выдан ___

                                      __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу предоставить социальную поддержку в виде единовременной денежной

  компенсации   на   приобретение   и  ремонт  (замену)  сантехнического

  оборудования и материалов

  ______________________________________________________________________

                      (наименование приборов учета)

  Денежные средства прошу перечислить в Мурманское отделение N 8627/____

  ОАО "Сбербанк России" на мой лицевой счет N __________________________

  Являюсь ______________________________________________________________

                       (указать льготную категорию)

  К заявлению прилагаю:

  1. ___________________________________________________________________

  2. ___________________________________________________________________

  3. ___________________________________________________________________

  4. ___________________________________________________________________

  В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

  персональных  данных"  согласен (а)  на обработку персональных данных,

  переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций),

  обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления

  мер социальной поддержки.

  Дата ______________         Подпись заявителя ______________

  Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г.

  Документы принял специалист: ___________________ _____________________

                                    (Ф.И.О.)       (подпись специалиста)