Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов г. Мурманска от 27 ноября 2015 г. N 19-292 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного решения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
Порядок установления, выплаты
и финансирования ежемесячной доплаты
к страховой пенсии лицам, замещавшим
муниципальные должности в органах
местного самоуправления муниципального
образования город Мурманск
(с изменениями от 27 ноября 2015 г.)

                        ____________________________________________

                         (наименование должности, инициалы и фамилия

                        ____________________________________________

                        руководителя органа местного самоуправления)

                        ____________________________________________

                                   (должность заявителя)

                        ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        Домашний адрес _____________________________

                        ____________________________________________

                        Телефон ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии   с   Законом   Мурманской  области  от 27.12.2010

N 1302-01-ЗМО    "Об   отдельных     гарантиях   лицам,   замещающим

муниципальные должности", решением Совета депутатов города Мурманска

от 01.04.2011 N 35-432 "Об утверждении Порядка установления, выплаты

и финансирования ежемесячной доплаты  к   страховой   пенсии   лицам,

замещавшим муниципальные должности в органах местного самоуправления

муниципального   образования  город  Мурманск"    прошу   установить

(возобновить выплату, приостановить) мне   ежемесячную   доплату   к

страховой пенсии как  лицу, замещавшему  муниципальную   должность в

органах местного самоуправления муниципального   образования   город

Мурманск. (Нужное подчеркнуть.)

   Страховую пенсию ________________________________________________

                                    (вид пенсии)

   получаю в ______________________________________________________.

      (наименование органа, осуществляющего выплату страховой пенсии)

   При  поступлении  на  государственную  или  муниципальную службу,

замещении   государственной   или   муниципальной   должности   либо

назначении  мне  иной  пенсии  за выслугу лет, ежемесячной доплаты к

страховой   пенсии    или   ежемесячного   пожизненного   содержания

(материального  обеспечения)  по  другому  основанию  или от другого

ведомства,  а  также  о  других обстоятельствах, влияющих на выплату

ежемесячной  доплаты,  обязуюсь  в 5-дневный срок сообщить об этом в

уполномоченный орган.

   Даю  согласие  на обработку моих персональных данных, указанных в

данном   заявлении   и   других   документах,   представленных   для

установления (возобновления выплаты, приостановления) ежемесячной

доплаты к страховой пенсии.

   "__" ___________ 20__ г.               __________________________

                                           (подпись заявителя, ФИО)

   Заявление зарегистрировано:

   "__" ___________ 20__ г.               __________________________

М.П. органа местного самоуправления        (подпись, ФИО, должность

                                          работника, уполномоченного

                                           регистрировать заявления)